Documento de consentimiento informado para recibir atención médica por Telemedicina

A.  Servicios de Telemedicina. Entiendo que los profesionales médicos que me atienden me han ofrecido la oportunidad de utilizar los servicios de telemedicina («Servicios de Telemedicina») como parte del tratamiento que sigo en H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute Hospital, Inc. («Moffitt»). Autorizo voluntariamente que Moffitt y sus médicos, los profesionales de práctica avanzada y otras personas (tales como colegas, médicos en formación, auxiliares técnicos y otros profesionales médicos) («Profesionales médicos») utilicen los servicios de Telemedicina en el tratamiento que recibo. Entiendo que los servicios de Telemedicina consisten en comunicación escrita por vía electrónica remota y por videoconferencia, en lugar de la comunicación directa y en persona entre el paciente y el profesional médico. Asimismo, entiendo que mis datos de salud podrían cederse a otras personas que no sean profesionales médicos, a efectos de la programación de citas y la facturación, así como del funcionamiento del equipo técnico, incluido el equipo de video, necesario para brindar los servicios de Telemedicina. Doy permiso para que mis datos de salud que se recopilen al atenderme por los servicios de Telemedicina, se empleen con fines de diagnóstico, tratamiento, seguimiento o formación, y entre ellos, se incluyen:

• Mi historia clínica
• Las imágenes médicas
• La comunicación bidireccional en vivo por audio o video
• Los datos extraídos de aparatos médicos y archivos de audio o video
• La comunicación por vía electrónica

B.  Confidencialidad. Entiendo que las leyes que protegen la confidencialidad de los datos de salud también rigen los servicios de Telemedicina, y que ningún dato de salud que se obtenga durante la prestación de los servicios de Telemedicina, y con los cuales pueda identificarse quién soy, se cederá a terceras partes sin mi consentimiento. Entiendo que en los servicios de Telemedicina se emplean sistemas electrónicos en los que van incorporados protocolos de seguridad de la red y del software con el fin de proteger la confidencialidad de la identidad del paciente, y que en los datos por imágenes se integran medidas para velar por su integridad contra la corrupción intencional o no intencional.

C. Riesgos. Entiendo que la utilización de los servicios de Telemedicina entraña riesgos, entre ellos, los que se citan más adelante. Manifiesto que he tenido la oportunidad de plantear preguntas al respecto.

• De forma infrecuente es posible que los datos transmitidos no sean suficientes (por ejemplo, si la resolución de las imágenes es deficiente) para que los profesionales médicos puedan tomar decisiones médicas oportunas.
• Podrían darse retrasos en la evaluación y tratamiento médicos debido a deficiencias o fallos del equipo técnico.
• De forma infrecuente podrían fallar los protocolos de seguridad, lo cual supone una infracción en la protección de los datos personales de salud.
• De forma infrecuente la falta de acceso a los expedientes médicos en su totalidad podría traducirse en interacciones medicamentosas adversas, en reacciones alérgicas o en otros errores de criterio.
• Otros riesgos: ________________________________________________________________________________________

D.  Ventajas previstas. Con los servicios de Telemedicina se prevén determinadas ventajas, entre ellas, las que se citan más adelante. Manifiesto que he tenido la oportunidad de plantear preguntas al respecto.

• El acceso a atención médica por vía remota, al capacitarme para iniciar una consulta con el médico desde un lugar distante o desde otro centro.
• Una mayor comodidad a la hora de evaluarme y darme tratamiento.
• La capacidad de aprovechar los conocimientos técnicos de un especialista radicado en un lugar distante.

E.  Consentimiento para recibir servicios de Telemedicina. Declaro que los servicios de Telemedicina se me han explicado, incluidos el fin, las ventajas previstas, la duración prevista, las alternativas aceptables, la opción de utilizar los servicios de Telemedicina y los riesgos de no hacerlo. He tenido la oportunidad de plantear preguntas, y se me han contestado todas. Consiento voluntariamente en utilizar los servicios de Telemedicina como parte del tratamiento que recibo en Moffitt. Al aceptar el contenido de este documento y la utilización de los servicios de Telemedicina, entiendo las siguientes afirmaciones:

• Tengo derecho a cancelar o revocar mi consentimiento de utilizar los servicios de Telemedicina en cualquier momento mientras se me atienda, sin que esto repercuta en mi derecho a recibir atención o tratamiento en el futuro.
• Tengo derecho a revisar todos los datos que se obtengan y graben durante la prestación de los servicios de Telemedicina, y recibiré copias de estos datos por una tarifa módica.
• Quizá tenga a mi disposición una gran variedad de métodos alternativos, y puedo elegir uno o varios de ellos en cualquier momento. El profesional médico que me atiende me ha explicado satisfactoriamente las alternativas con las que cuento.
• Los servicios de Telemedicina pueden consistir en la comunicación electrónica de mis datos de salud a otros profesionales médicos radicados en otras zonas, incluidas zonas fuera de este Estado.
• Es mi deber informar al profesional médico de cualquier otra conversación relativa a mis cuidados que yo mantenga con otros profesionales médicos por vía electrónica.
• El profesional médico que me atiende o yo mismo(a) podemos suspender los servicios de Telemedicina si se estima que la conexión por videoconferencia no es apropiada para la situación.
• En consultas de índole urgente, el profesional médico que me atiende me derivará a un profesional médico de la zona donde resido, y la responsabilidad del profesional médico que me atiende concluirá cuando termine la conexión por vía remota.

F.  Sin garantías. Entiendo que los servicios de Telemedicina no son una ciencia exacta, y manifiesto que no se me ha dado garantía alguna respecto de la utilización de estos servicios.

G.  Fotografía. Autorizo que se tomen fotografías, videograbaciones, imágenes digitales, audiograbaciones, filmaciones, grabaciones y otros medios audiovisuales de mí durante la prestación de los servicios de Telemedicina con los fines siguientes: 1) fines de tratamiento, reconocimiento y diagnóstico; y 2) fines educativos después de la eliminación de los datos o imágenes que pudieran revelar mi identidad. Entiendo que no tengo permitido utilizar cámaras, grabadoras de audio ni ningún otro tipo de aparatos de grabación para grabar el tratamiento y atención médica que se me presten.

H.  Profesionales médicos. Entiendo que a los profesionales médicos se les ha concedido el privilegio de ejercer en las instalaciones de Moffitt, pero que emplean su propio criterio médico independiente, no se encuentran bajo el control ni la supervisión de Moffitt, y puede que sean empleados de la University of South Florida, del Grupo Médico de Moffitt (Moffitt Medical Group) u otros contratistas independientes del hospital, y no empleados ni representantes de Moffitt.