Glosario

Este glosario contiene términos relacionados con el seguro médico que puede oír en Moffitt o cuando hable con los representantes de atención al cliente de su plan de salud.

Aseguradora [carrier]: Compañía de seguros que vende pólizas y hace pagos a los profesionales médicos en nombre de sus asegurados.

Atención médica especializada [specialist care]: Atención médica proporcionada por un médico especialista en el tratamiento de un tipo específico de problema de salud o de un tipo específico de personas. Por ejemplo, el oncólogo es un médico especialista en el tratamiento del cáncer.

Autorización [authorization]: Aprobación por escrito de la compañía de seguros para que usted reciba atención médica en Moffitt Cancer Center.

Autorización previa [precertification]: Proceso mediante el cual se solicita de antemano la autorización de un plan de seguro médico para que el asegurado reciba servicios específicos, como tratamientos, intervenciones, técnicas y hospitalizaciones. En muchos hospitales y consultorios hay coordinadores u orientadores que le ayudan al paciente de cáncer a obtener esta autorización.

Cancer Resource Services (CRS): Programa de United Healthcare que ofrece a sus pacientes acceso a una red a la que pertenecen los mejores centros oncológicos. Los pacientes que tengan seguro médico de United Healthcare deben llamar al (866) 936-6002 para averiguar si cumplen los requisitos para recibir esta cobertura especializada.

Coaseguro [co-insurance]: Suma de los costos de la atención médica que el paciente tiene que pagar. Normalmente es un porcentaje. El coaseguro se paga incluso si se ha alcanzado el deducible. Por ejemplo, usted podría pagar el 20 % del costo de los servicios médicos después de haber alcanzado el deducible.

Consulta virtual [virtual visit]: La consulta virtual es una consulta con el equipo que le atiende que puede realizarse por videoconferencia a través de una computadora o de un dispositivo móvil.

Copago [co-payment]: Cuota fija (en dólares) que la aseguradora exige que el paciente pague cada vez que reciba atención médica. Por ejemplo, cada consulta con el oncólogo podría costarle al paciente $30. La aseguradora paga el resto del costo de la consulta. La aseguradora también decide el monto del copago. Este monto no se fija en el consultorio médico.

Costos directos [out-of-pocket costs]: Gastos que el paciente debe pagar haciendo uso de sus propios recursos económicos. Es todo lo que el seguro no cubra.

Costos que no son de índole médica [associated costs]: Costos que tienen que ver con el diagnóstico de cáncer pero no se deben específicamente a la atención que se proporciona para el tratamiento de la enfermedad. El transporte y el cuidado de los niños durante el tratamiento del cáncer son dos costos comunes que no son de índole médica.

Deducible [deductible]: Monto de los costos autorizados por atención médica que el asegurado debe pagar directamente cada año antes de que el plan de seguro médico comience a hacer pagos.

Ensayo clínico [clinical trial]: Tipo de estudio clínico en el que se pone a prueba un tratamiento o fármaco nuevo.

Fuera de la red [out-of-network]: Profesionales de la salud o instituciones prestadoras de servicios médicos que no pertenecen a la red de un plan de tipo HMO o PPO, en contraste con los que sí pertenecen a la red. Por lo general, la atención que recibe fuera de la red le cuesta al paciente más que la que recibe dentro de la red. Ciertos servicios podrían tener un deducible y requerir autorización previa.

Incapacidad a corto plazo [short term disability]: Este seguro puede reemplazar una parte de sus ingresos durante las semanas iniciales de una enfermedad o accidente que le incapacite. Las pólizas pueden cubrir desde los primeros 6 meses hasta un año de incapacidad, y ofrecen cobertura durante el período de espera de la mayoría de los planes de seguro por incapacidad a largo plazo.

Intervención, técnica o servicio que no está no cubierto [non-covered procedure or service]: Técnica, intervención o servicio médico que un plan de seguro considera innecesario (o experimental) desde el punto de vista médico, por lo cual el seguro no lo cubre.

Ley de Servicios de Salud de Costo Asequible [Affordable Care Act, ACA]: Esta ley federal, a la que algunas personas se refieren como «reforma del sistema de salud», se aprobó en 2010 y cambió ciertas reglas relacionadas con la cobertura de los seguros médicos en los EE. UU. Por ejemplo, le ley contiene disposiciones clave para otorgar seguro médico a habitantes de los EE. UU. que no lo tenían y disminuir los costos de la atención médica. Visite CuidadoDeSalud.gov si desea más información.

Medicaid: Programa del estado que ofrece prestaciones médicas a personas que tienen ingresos bajos o discapacidades y que cumplen otros requisitos. Busque más información en cms.gov

Medicare: Programa federal de seguro médico que cubre los costos de hospitalización, atención médica y otros servicios relacionados de los mayores de 65 años y de las personas que tienen discapacidades. Busque más información en medicare.gov

Médico de atención primaria [primary care physician, PCP]: Médico general o de familia que es el médico personal del asegurado y el primer contacto de este dentro de un sistema de contención de gastos de salud (managed care). Por lo general, dirige el tratamiento y remite al paciente a otros médicos o especialistas de la red, si necesita atención especializada.

Medigap: Seguro médico adicional que se compra en una compañía particular para pagar los costos de la atención médica que el programa tradicional de Medicare no cubra, como copagos, deducibles y servicios de atención médica que se reciban al viajar fuera de los EE. UU. Las pólizas de Medigap no cubren la atención médica a largo plazo, como las estancias en una institución de cuidados especializados de enfermería, la atención dental ni el cuidado de la vista.

Mercado de seguros médicos [Health Exchange]: Disposición esencial de la ley de Servicios de Salud de Costo Asequible (Affordable Care Act) cuya finalidad es ofrecer una selección de compañías de seguro médico que compitan entre sí con diferentes planes. Todos los planes que se ciñan a la ley deben cumplir normas que el gobierno federal establece y hace cumplir. Busque más información en CuidadoDeSalud.gov

Perteneciente a la red, dentro de la red [in-network]: Médicos, hospitales y entidades o profesionales de la salud que tienen contratos de contención de gastos con su plan de seguro médico. Las cuotas que reciben estos profesionales o entidades están cubiertas por el plan. Usted podría tener que abonar un copago.

Plan de contención de los gastos médicos (plan de tipo managed care): Plan de seguro médico que firma un contrato con una red de profesionales de la salud. La responsabilidad económica del asegurado es mucho menor cuando los servicios se reciben dentro de la red del plan. Los planes de tipo EPO, HMO, POS y PPO son planes de contención de los gastos médicos.

Plan de tipo HMO [Health Maintenance Organization, HMO]: Plan de contención de gastos [managed care plan] que exige que sus asegurados solo reciban servicios de su red de médicos, hospitales, entidades y profesionales de la salud. Si usted tiene un plan de este tipo, debe escoger un médico de atención primaria, quien tiene que darle una remisión para ver a un especialista.

Plan de tipo POS [point-of-service plan, POS]: Plan de seguro médico que firma un contrato con un grupo de prestadores de servicios médicos para que ofrezcan dichos servicios a tarifas rebajadas. Para ver a un especialista que pertenezca a la red, por ejemplo, a un oncólogo, usted debe pedirle una remisión al médico de atención primaria. Con este plan se puede recibir atención médica fuera de la red, pero los gastos que tiene que pagar de su bolsillo serían mayores.

Plan de tipo PPO [preferred provider organization, PPO]: Tipo de seguro médico particular en el que el asegurado tiene acceso a una red de médicos autorizados que pertenecen a dicha red. Normalmente, los pacientes no necesitan remisión para recibir atención médica especializada.

Plan del tipo Indemnity Health Plan: Es un plan en el que solo se pagan los servicios prestados. Le permite al asegurado ir al profesional médico que prefiera. El asegurado debe pagar un porcentaje del costo total sin importar a cuál profesional médico haya acudido.

Prestador de servicios médicos [provider]: Todo profesional de la salud (médico, enfermero especialista, etc.) y toda institución de salud (hospital, consultorio, etc.) que proporcione atención médica.

Prima [premium]: Suma que una persona o una compañía paga cada mes para mantener la cobertura del seguro.

Programa COBRA [Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, COBRA]: Ley federal que le permite al empleado pagar el seguro médico y conservar su cobertura por tiempo limitado en ciertas circunstancias en las cuales corre el riesgo de perderla, por ejemplo, cuando se retira de un empleo o reduce las horas de trabajo. Busque más información en cuidadodesalud.gov/es/unemployed/cobra-coverage/

Programa de Seguro Médico para Niños [Children’s Health Insurance Program, CHIP]: Fuente de cobertura médica para personas menores de 19 años cuyos padres tienen ingresos demasiado altos para acogerse a Medicaid, pero no lo suficiente como para pagar la cobertura privada.

Reclamación [claim]: Solicitud que se hace a una compañía de seguros para que pague los servicios recibidos por el paciente que se cubrían en la póliza.

Red [network]: Grupo integrado por médicos, especialistas, hospitales, centros de atención ambulatoria, farmacias y otros prestadores de servicios médicos que ha firmado un contrato con una compañía de seguros para proporcionar servicios de atención médica a sus asegurados.

Remisión (o derivación) [referral]: En muchos planes de contención de gastos de salud (managed care) se requiere una remisión antes de poder ir a un profesional de la salud que no sea el médico de atención primaria. Si el asegurado no consigue una remisión primero, el plan podría negarse a pagar la atención recibida. Los pacientes que tienen planes de tipo HMO deben obtener también autorizaciones de tratamiento de la aseguradora antes de ir a una consulta en una institución que no pertenezca a la red del plan.

Seguro de incapacidad a largo plazo [long-term disability]: Este seguro reemplaza parte de los ingresos del asegurado por un período largo si este no puede trabajar en absoluto o si solo puede trabajar a tiempo parcial por incapacidad. Para tener la cobertura de este seguro, usted o su empleador deben pagar una prima mensual.

Seguro por incapacidad [disability insurance]: Seguro que le proporciona un ingreso a corto o a largo plazo a una persona que tiene una enfermedad o lesión grave que le impide trabajar.

Seguro suplementario [supplemental insurance]: La póliza del seguro suplementario cubre los gastos que no están cubiertos por la póliza primaria, o los costos que usted debe pagar en el plan que tiene. Por lo general, cubre el deducible, el coaseguro, los copagos y otros gastos directos. También podría ofrecer otras prestaciones, como indemnización por salarios no recibidos si el asegurado tiene que ausentarse del trabajo.

Tarifas habituales y razonables [reasonable and customary fees]: Costo medio de los servicios médicos en una zona geográfica. Las compañías usan este costo para decidir cuánto pagarán por esos servicios. Si los honorarios médicos que se cobran por un servicios son más altos que el costo medio, el paciente debe pagar la diferencia.

Tratamiento habitual (o de referencia) [standard of care]: Procesos o servicios que se requieren para el diagnóstico o el tratamiento razonable y necesario de una enfermedad.

Unidad de Liquidación Financiera [Patient Financial Clearance Unit]: Equipo de personas que le ayudan al paciente a pedir autorizaciones o a averiguar sobre el estado de una autorización, y le explican los requisitos para recibir prestaciones. Haga clic aquí para ver cómo comunicarse con ellos.

Si desea más información, llame al (813) 745-7300 o escriba por correo electrónico a FCUinsuranceNavigator@Moffitt.org.